CPX 소변량 변화 (1) 다뇨증

CPX 순환/호흡 주제는 아직 몇 개 더 남았긴 한데, 그건 나중에 하기로 하고 우선 다른 분야의 주제를 먼저 공부하려고 한다. 다음 대상인 신비뇨 카테고리에는 총 3개의 주제가 있는데, 소변량 변화의 경우 실질적으로 다뇨증과 핍뇨 2개의 주제를 각각 공부해야 하니 실제로는 4개의 주제가 있다고 보면 된다.

 

 

1. 다뇨증의 원인

CPX를 시작하기 전, 대기시간에 해야 할 일은 환자의 주 증상(CC)을 확인하고 그 증상을 일으킬 수 있는 원인 질환을 떠올려 전체적인 진료의 흐름을 생각해 두는 것이다. 그래서 먼저 다뇨증을 일으킬 수 있는 원인 질환들에 대해 간단하게 정리하고 넘어가도록 하겠다.

 

다뇨증(polyuria)은 소변량이 하루 3L 이상으로 증가하는 것을 말하는데, 크게 물이 아닌 다른 용질이 과도하게 배설되는 경우(solute diuresis)와 정말 물이 과도하게 배설되는 경우(water diuresis)로 나눌 수 있다. CPX 수준에서 solute diuresis의 경우 가장 중요한 원인으로 당뇨병이 있고, 그 이외에 조영제, 이뇨제, 폐쇄 후 이뇨 정도를 염두에 두면 된다.

 

Water diuresis는 내분비 파트에서 요붕증을 공부했던 것을 떠올리면 된다. 크게 원발성 다음증 / 중추성 요붕증 / 신성 요붕증으로 나눌 수 있는데, 이들의 구분은 history보다는 검사 결과에 더 의존하기 때문에 미리 머릿속에 떠올릴 사항은 '하루에 물을 얼마만큼 드시는지'를 물어봐야 한다는 것 정도밖에 없다. (사실 보면 알겠지만 다뇨증의 경우 ADH가 호르몬이기 때문에 실질적으로 신장보다는 내분비 주제에 가깝다.)

 

이들 외에 추가로 고려할 만한 사항으로는 커피(카페인)로 인한 이뇨 작용과 신성 요붕증을 일으킬 수 있는 원인 중 리튬(정신과 약물)이 있다는 점이 있다.

 

 

2. CPX의 흐름 (주요 내용만)

(1) 병력 청취

[O]

[L]

[D]

- 얼마나 자주 소변을 보는지 (=하루에 몇 번 소변을 보는지)

[Co] [Ex]

[C]

- 몸에서 무언가가 나오는 주제의 경우(신비뇨의 경우 모든 주제가 이에 해당) 나오는 것의 양 / 색 / 냄새 / 피(출혈 여부)를 확인해야 한다

- 만약 이전('D')에 소변을 자주 본다고 대답하였다면 정말로 소변의 양이 늘어난 것이 맞는지 한 번 더 확인하도록 하자

[A]

- F/C WEF / FUND HIS

- 탈수: 어지러움, 두근거림, 구역/구토 등

- 추가로 두통, 시야장애 등 신경 쪽 증상을 확인

[F]

- 평소에(하루에) 물을 얼마나 마시는지?

[E]

- 조영제로 인한 solute diuresis 가능성이 있으므로 구체적으로 최근에 CT 촬영한 적 있는지 물어보면 좋다

 

[과] [약]

- 신장뿐 아니라 비뇨기계 질환(결석, 전립선비대 등)까지 확인할 것

- 이뇨제 복용 여부 확인도 중요하고, 리튬으로 인한 신성 요붕증일 가능성도 있으므로 정신과 쪽도 잊지 말고 물어보도록 하자 (특히 리튬을 치료에 사용하는 조울증(양극성장애) 여부를 반드시 확인)

[가]

[사]

- 사회력에서 술/담배는 기본적인 사항이지만 커피는 반드시 물어봐야 하는 주제가 정해져 있는데, 그중 하나가 바로 이 다뇨증이다

- 식습관에서, 짜게 먹는 것(Na) / 고단백질(고기 위주) / 달게 먹는 것(당뇨) 등도 소변량을 증가시킬 수 있다 (다만 장기적으로는 반대로 소변량을 감소시킬 수도 있다)

[외]

- ADH는 뇌하수체에서 분비되므로 외상력은 두부(머리) 외상력을 확인하면 된다 (수술 쪽도 마찬가지)

- 추가로 최근에 요로 카테터 삽입한 적 있는지 확인

[여]

- 월경력 확인 (월경 주기, 월경량 등)

- 쉬한 증후군(Sheehan's syndrome) 때문에 출산 시 출혈이 심했는지 물어보는 것이 좋다고는 하는데, 실제로 쉬한 증후군은 뇌하수체 후엽보다는 전엽 손상이 쪽이 더 흔히 발생하기 때문에 이 질문이 얼마나 중요한지는 잘 모르겠다... (애초에 기억할 수 있을지도 잘 모르겠다. 다만 어차피 월경력을 확인해야 하니 겸사겸사 같이 확인하는 식으로 하면 안 까먹을 것 같긴 한데...)

 

(2) 신체 진찰

신비뇨 주제의 신체 진찰은 눈-입-목 + 복부 진찰 / CVAT + 팔 피부 긴장도 / 하지 오목부종 확인의 순으로 진행된다. 이전에 다뤘던 주제들은 모두 흉부 진찰이 메인이라서 우선도 상 팔다리 파트를 제일 마지막에 했는데, 복부 진찰의 경우 누워서 진행해야 하기 때문에 어쩔 수 없이 이걸 제일 마지막에 하는 게 효율적일 것 같다.

 

자료를 찾아보면 중추성 요붕증 때문에 눈에서 시야검사를 시행하라고 권장하고 있는데, 뇌하수체에 이상이 있는지를 확인하기 위함이니 신경 주제에서 시행할 때보다 간단하게, bitemporal hemianopsia가 있는지 없는지 정도만 확인해도 되지 않을까 싶다.

 

모든 신비뇨 주제는 탈수와 깊은 영향이 있으므로 입 진찰을 할 때는 구강 점막이 말라있지는 않는지 확인해야 하고(그냥 입안을 볼 때 적당히 말을 하면 되지 않을까 한다), 팔다리 파트에서 하지 오목부종과 더불어 팔에서 피부 긴장도를 확인하는 것을 빼먹으면 안 된다. (이는 굳이 신비뇨가 아니더라도 탈수를 고려해야 하는 모든 주제에 해당하는 내용이다)

 

복부 진찰의 경우 소화기 주제가 아닌 만큼 꼼꼼하게 할 필요는 없지 않나 싶지만, 대신 방광 때문에 촉진 시 사분면 외에도 아랫배 중앙(suprapubic) 부위를 따로 눌러볼 필요가 있다.

 

(3) 환자 교육

[진]

[검]

- 다뇨증에서 가장 기본적인 검사는 소변검사(24시간 소변량 포함)와 혈당검사이다

- 추가로 시행할 수 있는 검사는 수분제한검사, 데스모프레신 투여 후 AVP 및 요 삼투압 측정, 뇌 MRI 등이 있다

[치]

[교]

- 생활습관 교정 (식습관 개선, 커피 줄이기 등)

[재]

- 탈수 증상(두근거림, 어지러움 등) 발생 시 입원하여 수액치료가 필요

[궁]