순환기 핵심 주제인 C/D/P(chest pain/dyspnea/palpitation)의 마지막인 두근거림. 앞선 가슴통증이나 호흡곤란하고는 약간 느낌이 다르긴 한데, 그래도 전반적으로 저 둘과 비슷하기는 하다. 사실 두근거림의 경우 가슴통증이나 호흡곤란 같은 증상과 함께 나타날 경우, CC가 될 가능성은 상대적으로 낮다. 그래서 공부하다 보면 CPX 두근거림에서 나올 만한 원인 질환은 부정맥(특히 PSVT)이나 갑상샘, 생리적 두근거림 정도인가 하는 생각이 들기도 한다. (그렇다고 시작하기 전부터 너무 저 3가지 질환으로 단정 짓지는 말고...)
1. 두근거림의 원인
CPX를 시작하기 전, 대기시간에 해야 할 일은 환자의 주 증상(CC)을 확인하고 그 증상을 일으킬 수 있는 원인 질환을 떠올려 전체적인 진료의 흐름을 생각해 두는 것이다. 그래서 먼저 두근거림을 일으킬 수 있는 원인 질환들에 대해 간단하게 정리하고 넘어가도록 하겠다.
앞선 가슴통증과 호흡곤란은 모두 원인을 고려할 때 순환/호흡/기타로 나눴는데, 이번에는 조금 다르다. 두근거림은 호흡 대신 내분비를 넣어 원인을 크게 순환/내분비/기타로 나누어 생각하면 좋은데, 내분비의 경우 두근거림 이외에도 고혈압이나 고지혈증 쪽에서도 중요하게 고려해야 하는 분야인 만큼 이 틀을 암기하는 데 큰 문제는 없을 것이다.
그중 순환기 쪽을 먼저 보면, 역시 부정맥이 가장 먼저 생각날 것이다. 부정맥 중에서도 Afib, PSVT, PVC는 중요하니 바로 머릿속에 떠올릴 수 있도록 하고, 이외의 순환기 질환으로 심부전, 판막질환, 빈혈 정도만 고려하면 될 듯하다. (호흡곤란과 동일하다고 보면 된다. 왜냐하면 조직에 산소 공급이 제대로 되지 않으면 심장은 박동수를 늘려 cardiac output를 늘리려 하기 때문이다)
내분비 질환에서는 갑상샘기능항진증, 크롬친화세포종, 저혈당 정도를 염두에 두면 된다. CPX 준비를 하다 보면 가끔씩 지금처럼 갑상샘 질환/부신 질환/당뇨병(혈당) 3가지가 같이 묶일 때가 있는데, 적당히 내분비 「갑부당」 정도로 기억해 두도록 하자.
기타 항목에서 가장 중요한 건 정신적 원인이다. 사실 가슴통증과 호흡곤란에도 적혀 있듯이 빈혈처럼 C/D/P에서는 모두 공황장애나 불안장애와 같은 정신적 원인을 고려할 필요가 있다. (사실 실신도 마찬가지이긴 한데, 그쪽은 순환보다는 신경 주제에 가까우니 일단 CDP만 기억해 놓자) 정신 이외에 고려할 만한 원인에는 폐경, 커피(카페인), 약물 정도가 있다.
2. CPX의 흐름 (주요 내용만)
(1) 병력 청취
[O]
[L]
[D] [Co] [Ex]
[C]
- 두근거리는 것이 규칙적인지 규칙적이지 않은지 (책상을 손가락으로 두드려보라고 해도 됨)
- 두근거림의 시작과 끝이 갑작스러웠는지 (PSVT)
- 심장이 쿵 하고 내려앉는 느낌이 있었는지 (PVC)
[A]
- 크게 원인 질환을 순환/내분비/기타로 나누었으므로 각각 확인하면 된다
- F/C WEF / CD(P) + 어지러움, 쓰러짐(실신) / 더위불내성, 설사, 두통, 식은땀 등 / 불안, 공포 등
[F]
- 악화: 식사(공복), 운동, 스트레스 등 (아래 사회력에서 질문해도 된다)
- 완화: 두근거림이 빨리 없어지게 하는 방법 같은 것이 있는지?
[E]
[과]
- 부정맥이나 심장질환 과거력은 무조건 확인
[약]
- 부정맥을 일으킬 수 있는 약물: 기관지확장제, 인슐린, 항우울제, 다이어트 약물 등
- 이들을 하나하나 직접 물어보기보다는 만약 과거력에서 관련 질환이 있다고 나올 경우 주의해서 확인하는 정도로 하고 (당뇨병 - 인슐린 등), 약물에 의해 두근거림이 발생할 수 있다는 사실만 잘 기억해 놓도록 하자
[가]
[사]
- 사회력에서 술/담배는 기본적인 사항이지만 커피는 반드시 물어봐야 하는 주제가 정해져 있는데, 그중 하나가 바로 이 두근거림이다
- 직업(과로), 술, 담배, 커피, 식습관(기름진 음식), 운동, 스트레스 모두 중요한 사항이니 앞쪽을 빠르게 진행하는 식으로 시간을 확보한 뒤 모두 꼼꼼히 체크하도록 하자
[외]
[여]
- 폐경 역시 두근거림을 일으킬 수 있으므로, 환자가 폐경기 여성일 경우 폐경 관련 질문을 추가로 하도록 하자
(2) 신체 진찰
기본 눈-입-목 진찰에서 주의할 점은 목에서 경동맥 청진을 해야 한다는 점이다. (사실 경동맥 청진은 호흡곤란을 제외한 모든 순환기 주제에서 기본적으로 실시해야 하는 사항이다) 방법은 환자에게 고개를 옆으로 돌리라고 한 뒤, 잠시 숨을 참게 한 후 청진기의 bell을 이용하여 청진을 하면 된다.
원래 목에서 시행해야 하는 림프절이나 갑상샘 촉진은 경동맥 청진 이후에 시행하도록 하자. 여유가 된다면 촉진 시 경동맥 촉진도 하면 좋은데, 이때는 림프절이나 갑상샘과는 달리 절대 양쪽을 동시에 촉진하지 않도록 하자. (뇌혈류 감소를 일으킬 수 있다)
주제가 두근거림인 만큼 가장 중요한 진찰은 당연히 흉부 진찰이다. 흉부 진찰은 시진-촉진-타진-청진의 순서로 진행해야 하는데, 시간상 앞쪽 시진-뒤쪽 시진-뒤쪽 촉진-뒤쪽 타진-뒤쪽 청진의 순서로 시행하곤 한다.
두근거림에서는 여기에 추가로 뒤쪽 호흡음 청진에 이어 다시 앞쪽에서 심음 청진을 시행하면 된다. 순서는 마지막이지만 가장 중요한 행위가 심음 청진이므로, 침착하게 제대로 시행하도록 하자. (반대로 흉부 시촉타청의 경우, 원인 질환에 호흡기 질환이 딱히 없으니 가슴통증이나 호흡곤란에 비하면 중요성이 떨어지므로 비교적 빠르게 시행해도 될 것 같다)
이후 팔다리 파트에서는 팔에서 손목 맥박 확인을, 다리에서 하지 부종 확인을 하면 된다. 다른 순환기 주제에서는 진찰 시 손목 맥박 측정의 중요성을 낮게 평가하곤 하지만, 적어도 두근거림에서는 반드시 손목에서 맥박을 15초 정도 직접 재 볼 필요가 있다.
(3) 환자 교육
[진]
[검]
- 두근거림에서 가장 기본적인 검사는 심전도이다
- 만약 심전도에서 이상이 발견되지 않는다면 추가로 시행할 수 있는 24시간 홀터 검사에 대한 내용도 설명하도록 하자
[치]
[교]
- 과로, 술, 담배, 커피, 스트레스 등의 두근거림을 악화시킬 수 있는 요인이 있다면 끊거나 줄이기를 권고
- PSVT가 의심된다면 증상 발생 시 해 볼 수 있는 대처법(vagal maneuver)에 대해 설명
- 발살바 조작(Valsalva maneuver): 숨을 깊게 들이쉬고, 숨을 참은 상태에서 숨을 내쉬려 하면서 배에 강하게 힘을 준다 (화장실 볼일 보는 것과 유사)
[재]
- 어지럽거나 쓰러질 것 같을 경우
[궁]
