지금까지와는 다르게 앞으로는 의사 국가고시 실기 시험인 CPX 주제에 관한 내용도 블로그에 한번 다뤄보려고 한다. 처음에는 지금까지 하던 대로 토요일에 일반 의학 내용을 다루는 글을 올리고 CPX 글은 일요일에 올릴까 했는데, 도저히 일주일에 글을 2개씩 작성할 여유는 안 되는지라, 일단 앞으로 몇 주 동안은 토요일에 CPX 관련 글만 올리게 될 것 같다.
※ CPX에 대한 글은 업로드 이후 공부를 하는 과정에서 지속적으로 내용이 수정될 수 있다.
1. 총론
CPX의 흐름은 크게 인트로 → 병력 청취 → 신체 진찰 → 환자 교육으로 이루어진다. 다만 모든 주제가 이 흐름으로 진행되는 것은 아니고 상담 파트에 해당하는 주제들은 별도의 흐름을 익혀둘 필요가 있다.
[인트로]
CPX를 시작하자마자 느닷없이 언제부터 증상이 나타났나요?라고 말할 순 없으니 우선 진료 준비를 해야 한다. 이 단계에서 해야 할 일을 굳이 제목을 붙여 나눈다면 「초기 관계 형성」과 「진료받는 이유 알아내기」라고 할 수 있다.
CPX가 시작되어 방에 들어가 자리에 앉았다면(손 소독을 여기서 미리 한 번 해두면 좋다), 우선 자기소개와 환자 정보를 확인하는 과정을 거쳐야 한다. 여기서 모두가 사용하는 국민 멘트는 「안녕하세요. 환자분 성함과 나이(또는 환자번호)가 어떻게 되시나요?」와 「저는 학생의사 OOO입니다. 지금부터 ( )분 동안 진료를 하려고 하는데 괜찮으신가요?」이다.
이후 PPI(patient-physician interaction)를 위해 추가 멘트를 날릴 필요가 있는데 「자리에 편하게 앉으시고, 불편한 점이 있다면 언제든지 저에게 말씀해 주세요」와 같이 적당히 어떤 상황에서도 끊기지 않고 말할 자신이 있는 멘트를 하나 정해 두면 된다.
여기까지 초기 관계 형성이 끝난다면 본격적으로 CC를 물어보고 다음 단계로 진행할 준비를 해야 한다. 여기서 원칙은 「오늘은 어디가 불편해서 (병원에) 오게 되었나요?」와 같은 질문으로 CC를 파악한 다음, 추가로 불편한 점이 있는지를 확인하고, 그중 오늘 해결하고 싶은 핵심 문제가 CC인지를 확인하는 것인데, 실전에서 이 과정을 정말로 거칠 수 있을지는 잘 모르겠다. (애초에 여기서 제대로 대답을 해줄지도 잘 모르겠다. 하지만 개방형 질문의 적절한 사용은 채점 기준이므로 안 물어볼 수는 없다...)
[병력 청취]
본격적으로 CC에 대한 병력 청취를 시행할 시간이다. 이 단계에서는 OLDCoEx...로 시작하는 정해진 틀에 맞춰 하나씩 질문을 해 나가면 된다. 대부분 주제의 병력 청취는 이 틀을 크게 벗어나지 않고, 주제마다 조금씩 세부 디테일만 다르게 해 주면 된다. 일단 여기에는 기본적인 내용만 간략하게 정리해 두었다.
O (onset): 언제부터 / 갑자기or서서히 / 어떤 상황에서
L (location)
D (duration): 얼마나 오래 지속되는지 / 얼마나 자주 나타나는지 (하루에 몇 번)
Co (course): 증상이 점점 심해지는지
Ex (experience)
C (character)
- 처음에는 개방형 질문 (어떤 식으로~)
- 몇몇 주제를 제외하면 무조건 일상생활에 지장을 주는지 여부를 확인
A (associated symptom)
- 전신(F/C WEF) 은 무조건 확인
- 소화 / 순환(CDP) / 호흡(CSR) / 신비뇨(FUND HIS) 등 주제별로 필요한 분야를 추가로 확인
F (factor): 악화/완화 요인
E (event): 이전 건강검진 (아래 과거력과 묶어서 진행해도 됨)
과 (과거력): 기본은 고혈압 + 당뇨
약 (약물력)
가 (가족력)
사 (사회력): 직업 / 술, 담배, 커피 / 식사(식습관), 운동, 스트레스
외 (외상력): 외상, 수술, 입원
여 (여성력 / 최근 여행 여부 (일부 주제에서))
보면 생각보다 내용이 많은데, 원칙적으로 모두 하나하나 세심하게 물어보다 보면 십중팔구 시간이 부족할 것이다... CPX는 병력 청취뿐 아니라 신체 진찰과 환자 교육에서도 점수가 발생하므로(안 하면 감점이므로), 주제에 따라 별로 중요하지 않은 질문은 빠르게 넘어가고 체감상 시간이 많이 흐른 것 같으면 뒤쪽 history에서 몇몇 내용을 과감히 생략하도록 하자.
[신체 진찰]
신체 진찰 단계에서는 사전에 익혀 둔 신체 진찰법 중 주제에 맞는(진단에 필요한) 진찰법들을 골라 빠르고 정확하게 시행하면 된다. 신체 진찰을 하기 전 손 소독은 절대 잊으면 안 되고, 손 소독도 그냥 하지는 말고 하는 동안 사전에 주어진 환자 바이탈을 다시 읽어본다든지, 아니면 적당한 PPI 멘트를 만들어 사용한다든지 해서 시간을 효율적으로 사용하도록 하자.
어떤 주제에서든지 신체 진찰이 필요한 주제에서는 기본적으로 눈-입-목 진찰을 하고, 이후에 추가로 다른 부위를 진찰한다고 보면 된다. 일반적으로는 눈-입-목 이후 흉부 또는 복부 진찰을 하고, 팔다리 쪽에서 추가로 몇 가지 진찰을 더 하면 끝이 난다. (사람에 따라 팔다리 파트도 눈-입-목과 묶어서 기본 routine으로 삼는 경우도 있다)
신경 관련 주제에서는 당연히 신경학적 진찰을 해야 하는데, 다른 진찰에 비해 방법도 복잡하고 시간도 더 오래 소요되므로 주의할 필요가 있다. (병력 청취를 다른 주제보다 빠르게 한다든지 등의 대책이 필요하다)
눈: 결막 확인 등
입: 구강 확인 등
목: 갑상선, 림프절 촉진 등
흉부 진찰 (시촉타청 / 심음 청진)
복부 진찰 (시청타촉 / CVAT)
팔다리: 하지 부종 확인, 피부긴장도 확인 등
신경: 뇌신경검사, 팔다리 운동/감각검사, 반사(DTR), 소뇌검사, Dix-Hallpike 검사 등
기타: 피부(발진) 진찰, 유방 진찰, 골반 진찰, DRE 등
기구를 이용한 검사: 안저검사, 이경검사, 비경검사 등
※ 신체 진찰의 경우 시작할 때부터 끝날 때까지 생각나는 대로 이것저것 PPI를 위한 멘트를 적극적으로 말하면서 포인트를 벌어두도록 하자. 아무 말 없이 진찰만 하는 것보다는 뭐라도 말하는 편이 좋다. 하다못해 내가 지금 무엇을 하고 있는지, 별다른 이상은 없네요~ 같은 말이라도 하도록 하자.
[환자 교육]
지금까지의 진찰로 어느 정도 예상 질환이 정해졌다면, 이에 맞춰 교육을 진행하면 된다. 여기서 굳이 정답을 맞히지 않아도 적절히 대응하면 합격한 사례가 있다고 하니, 너무 정확한 질환을 맞추는 데 집중하지 않아도 되는 것 같다.
이때도 본격적으로 예상 진단명을 말하기 전에 상황을 봐서 「혹시 (CC) 때문에 걱정되시는 점이 있나요?」나 「지금까지 (CC) 때문에 많이 힘드셨겠습니다」 같은 PPI 멘트를 해주는 것이 좋다. 사실 이상적인 PPI는 굳이 이런 지침 없이도 CPX 진행 중 자연스럽게 나오는 것이겠지만, 하다 보면 어떤 질문을 해야지/어떤 진찰을 해야지/어떤 설명을 해야지 이런 것에 집중하다가 놓치는 경우가 많으니 어쩔 수 없이 이렇게 전략적으로 접근해야 한다.
만약 이 단계에서도 CPX의 흐름을 미리 암기해 두고자 한다면, 「진-검-치-교-재-궁」으로 기억해 두면 된다. 여담으로 검사 항목에서 혈액검사는 너무나도 당연한 사항이라, 앞으로 올릴 각론 게시물에서는 아예 언급도 안 할 예정이다.
진: (예상 진단명)
검: (앞으로 시행할 검사들)
치: (검사 결과에 따라 이런 치료를 할 것이다)
교: (적절한 교육 실시)
재: (무슨무슨 경우에 병원에 다시 와라 / 응급실을 가라 등)
궁: (궁금한 점 있으세요?)
2. 각론
이런저런 자료들을 찾아보면 대개 CPX를 공부할 때는 주제들을 총 9개의 하위 카테고리로 나누는 것 같다. 그렇지만 나는 그중 순환과 호흡 카테고리를 묶어 아래와 같이 주제들을 8개의 카테고리로 나눠 공부를 했다. (정확히는 아직 하고 있는 중이다...)
앞으로 각 주제에 해당하는 글을 하나씩 작성할 예정인데, 그때마다 해당하는 주제 이름에 링크를 각각 걸어둘 예정이다.
소화
1. 복통 (급성 복통)
2. 소화불량 (만성 복통)
3. 황달
4. 토혈
5. 혈변
6. 구토
7. 배변이상 (변비 / 설사)
순환 / 호흡
8. 가슴통증
9. 호흡곤란
10. 두근거림
11. 기침
12. 객혈
13. 콧물 / 코막힘
14. 고혈압
15. 이상지질혈증
16. 실신
신비뇨
17. 소변량 변화 (다뇨증 / 핍뇨)
18. 붉은색 소변
19. 배뇨 이상
전신
20. 피로
21. 체중 감소
22. 체중 증가 / 비만
23. 발열
기타
24. 목통증 / 허리통증
25. 관절 통증 / 부기
26. 피부발진
27. 쉽게 멍이 듦
산부 / 소아
28. 산전 진찰
29. 질 분비물 / 질 출혈
30. 월경이상 / 월경통
31. 유방통 / 유방덩이
32. 예방접종
33. 성장 / 발달지연
정신 / 신경
34. 기분 변화
35. 불안
36. 수면장애
37. 기억력 저하
38. 어지럼
39. 두통
40. 경련
41. 근력 / 감각 이상
42. 의식장애
43. 떨림 / 운동 이상
상담
44. 음주 문제 / 금연 상담
45. 물질오남용
46. 나쁜 소식 전하기
47. 가정 폭력 / 성폭력
48. 자살
