CPX에서 호흡기 핵심 주제는 기침과 객혈이라고 할 수 있는데, 호흡기 질환에서도 충분히 발생 가능한 증상인 가슴통증과 호흡곤란이 빠져서 그런지 이 둘은 원인 질환을 생각할 때 호흡기 외의 다른 분야를 거의 생각할 일이 없다. 다만 그렇다고 해서 기침에서 약물 유발 기침, 객혈에서 혈액응고장애같이 호흡기가 아닌 다른 가능한 원인을 빼먹는 실수는 하지 말도록 하자.
1. 객혈의 원인
CPX를 시작하기 전, 대기시간에 해야 할 일은 환자의 주 증상(CC)을 확인하고 그 증상을 일으킬 수 있는 원인 질환을 떠올려 전체적인 진료의 흐름을 생각해 두는 것이다. 그래서 먼저 객혈을 일으킬 수 있는 원인 질환들에 대해 간단하게 정리하고 넘어가도록 하겠다.
전에 CPX가 아닌 일반 카테고리에 객혈에 대한 글을 따로 작성한 적이 있는데(링크), 거기서 설명했다시피 객혈이 의심되는 상황에서 가장 먼저 해야 할 일은 토혈이나 비강 출혈, 구강 출혈 등을 R/O 하는 것이다. 이를 반영하여 CPX에서는 「객혈이 아닐 수 있으니 진짜 객혈임을 먼저 확인해야 한다」 정도의 마음가짐을 가지고 있으면 된다. (병력 청취의 'L'과 'C'에서 잘 확인하면 된다)
구체적인 질환들을 보면 전부 호흡기 질환인데, 카테고리를 나누자면 기관지의 문제/폐의 문제/폐혈관의 문제 정도로 나눌 수 있다. 구체적으로 기관지염, 기관지확장증 / 폐렴, 폐결핵, 폐암 / 폐색전증 정도는 바로 떠올릴 수 있게 잘 기억해 두도록 하자. 어차피 필기 공부할 때도 이 정도는 알고 있어야 한다. (헷갈리면 2기관지 4폐로 외우자) 추가로 출혈 관련 주제(객혈, 토혈, 혈뇨, 혈변 등)에서는 항상 혈액응고장애가 원인일 수 있다는 점을 절대 잊으면 안 된다.
2. CPX의 흐름 (주요 내용만)
(1) 병력 청취
[O]
[L]
- 정말로 객혈인지 확인 (입안의 상처에서 피가 나온 것은 아닌지, 코피가 난 적 있는지 등)
[D] [Co] [Ex]
[C]
- 몸에서 무언가가 나오는 주제의 경우(콧물, 가래, 출혈 등) 나오는 것의 양 / 색 / 냄새 / 피(출혈 여부)를 확인해야 한다
- 대량 객혈 때문에 양이 가장 중요하다. 구체적으로 종이컵 분량 같은 질문을 하면서 얼마나 나왔는지 확인하도록 하자 (참고: 종이컵 한 컵은 180mL 정도, 대량 객혈은 100~600mL)
- 감별에 도움이 되므로 거품이나 음식물이 섞여 있었는지 물어봐도 좋다
[A]
- F/C WEF / CSR (+ CDP, 셋 중 적어도 호흡곤란은 반드시 확인)
- 두근거림, 어지러움 등 / 평소 피가 잘 나는 편인지 (잇몸 출혈, 쉽게 멍이 듦 등)
(출혈 관련 주제에서는 탈수로 인한 증상이 있는지 & 평소 출혈 경향이 있는지를 물어보아야 한다)
[F]
- 최근 감기 걸린 적 있는지 (+ 어릴 적부터 감기에 잘 걸리곤 했는지)
- 폐흡충증 때문에 민물게장 섭취 여부를 물어봐야 하는데, 이걸 실전에서 안 까먹을 수 있을지...?
[E]
- 이전에 가슴 X선 찍은 적 있는지
[과]
[약]
- 출혈 관련 주제에서는 혈액응고와 관련된 약물(아스피린, 와파린, 헤파린) 복용력을 반드시 확인
- 폐색전증이 의심되는 여성의 경우 경구피임약이나 여성호르몬제 복용 여부를 확인하면 좋다.
[가] [사]
[외]
- 폐색전증이 원인 질환에 있으니 최근 누워만 있지 않았는지를 별도로 물어봐야 한다
[여]
(2) 신체 진찰
호흡기 주제에서는 기본 눈-입-목 진찰에 추가로 코가 추가된다. 순서는 눈-입-코-목 정도로 진행하도록 하자. 코 진찰은 비경을 사용하면 되는데, 사용법은 아마 ENT 실습 때 체험해 보았을 것이다.
주제가 객혈인 만큼 가장 중요한 진찰은 당연히 흉부 진찰이다. 흉부 진찰은 시진-촉진-타진-청진의 순서로 진행해야 하는데, 시간상 앞쪽 시진-뒤쪽 시진-뒤쪽 촉진-뒤쪽 타진-뒤쪽 청진의 순서로 시행하곤 한다.
이후 팔다리 파트에서는 팔(손)에서 곤봉지/청색증 확인을, 다리에서 하지 부종 확인을 하면 된다. 출혈 관련 주제에서는 이때 피부에 멍이나 점상 출혈 등 이상이 있는지를 추가로 확인하도록 하자.
만약 지금까지의 진찰로 혈액응고장애가 의심된다면, 짤막하게라도 복부 진찰(특히 간비장비대 확인을 위한 촉진)을 하면 좋다.
(3) 환자 교육
[진]
[검]
- 객혈에서 가장 기본적인 검사는 가슴 X선과 가슴 CT이다
- 추가로 상황에 따라 기관지내시경, 기관지동맥조영술(대량 객혈, 치료인 BAE도 염두에 두고) 등을 시행할 수도 있다
[치]
[교]
- 예방접종 (독감(인플루엔자), 폐렴(폐렴구균) 등)
- 흡연자인 경우 금연 권고
- 결핵일 경우 법정 감염병이므로 격리 치료가 필요함
[재]
- 대량 객혈 발생 (종이컵 한 컵 이상의 피를 토한 경우)
[궁]
