항부정맥제

블로그 초창기에 심혈관 쪽 글을 작성할 때, 항부정맥제에 대한 글까지 이어서 작성하려다 뭔가 시간도 오래 걸릴 것 같고 일단 고혈압 관련 글을 우선시하고 싶어서 작성을 미룬 적 있다. 그리고 시간이 지나 결국 때가 되었다. 사실 부정맥 쪽은 제대로 설명을 하려면 심전도 관련 사진을 많이 첨부하는 것이 좋아 글을 작성하기가 까다로운 편인데, 그래서 항부정맥제를 다루는 이번 글은 그냥 사진 없이 설명만 하고 넘어가기로 했다. (안 그러면 평생 글을 못 쓸 것 같아서...)

 

 

항부정맥제

부정맥(arrhythmia)이란 심장의 수축, 즉 심박동이 규칙적이지 않거나 비정상적인 속도로 발생하는 상태를 말한다. 부정맥은 심박수가 정상보다 느린 서맥(bradycardia)과 정상보다 빠른 빈맥(tachycardia)으로 나눌 수 있는데, 일반적으로 서맥의 치료에는 약물보다는 pacemaker를 주로 사용하기 때문에 항부정맥제는 대부분 빈맥 질환에서 사용하는 약물들이다.

 

일반적으로 항부정맥제는 Vaughan Williams classification 상 작용 기전에 따라 총 4개의 class로 분류되고, 추가로 4개의 class 중 어디에도 속하지 않는 adenosine과 같은 약물들도 있다.

 

항부정맥제를 설명하기 위해 먼저 심장 전도계에 대해 간단하게 살펴보면, 심장에서 전기 신호가 발생해서 퍼져나가는 과정은 SA node → 심방 수축 → AV node → 심실 수축의 순서로 볼 수 있다. 여기서 전기 신호의 전달이라 함은 생리학에서 나왔던 그 내용으로, Na, K, Ca 등의 이온이 세포 내외로 이동하면서 발생하는 탈분극과 재분극 과정을 의미한다.

 

이 시스템에 작용하는 항부정맥제 중 class II와 IV는 주로 AV node에 작용하여 심실로의 전도 속도를 낮춰 심박수를 줄이는 소위 'rate control' 약물이고, class I과 III는 주로 심실(심근)에 작용하여 다시 심실이 정상적인 리듬으로 뛰게 하는 소위 'rhythm control' 약물이다.

 

 

1. Rate control (class II & class IV)

 항부정맥제 중 rate control 약물들은 주로 심실은 정상인데 심실 이전의 전도 단계에서 문제가 발생했을 때 사용하게 된다. 이에 해당하는 빈맥성 부정맥에는 심방세동(atrial fibrillation), 심방조동(atrial flutter), 발작성 심실상성 빈맥(PSVT) 등이 있다.

 

구체적으로 보면 class II 약물은 베타 차단제이고 class IV는 칼슘통로차단제(CCB)인데, 둘 다 잘 보면 이미 항고혈압제를 다루면서 언급했던 약물들이다. 그때도 설명을 했지만 심박수나 심근 수축력을 낮추게 되면 이는 곧 심박출량의 감소로 이어져 혈압이 낮아지게 되므로 이렇게 중복된 질환에서 사용할 수 있는 것이다.

 

베타 차단제의 경우 부정맥에서 주로 사용하는 약물에는 대표적인 베타 차단제인 propranolol을 포함하여 atenolol, metoprolol, esmolol 등이 있다. CCB는 심근에 주로 작용하는 non-DHP 약물인 verapamil과 diltiazem을 사용하게 된다.

 

약물 자체에 대한 내용은 이전에 작성한 글을 참고하길 바란다.

(1) 베타 차단제 / (2) 칼슘통로차단제

 

 

2. Rhythm control (class I & class III)

항부정맥제 중 rhythm control 약물들은 심실성 부정맥에서 사용할 수 있는데, 그렇다고 심실성이 아닌 경우 사용하지 못하는 것은 아니라서 심방세동 등 다른 부정맥 질환에서도 널리 사용되고 있다.

 

Class I 항부정맥제는 Na 통로 차단제인데, 이온 통로의 결합 수용체와 친화력을 토대로 class IA, class IB, class IC로 다시 나뉘게 된다.

Class IA: procainamide, quinidine 등
Class IB: lidocaine, mexiletine, phenytoin 등
Class IC: flecainide, propafenone (프로파페논) 등

 

이 중에서도 class IC는 가장 강력한 Na 통로 차단제로, 심방세동에서 rhythm control을 할 때 주로 사용하는 약물이다. 다만 효과가 강력한 대신 사용 시 주의할 점도 많은데, 가장 중요한 점은 사용 전에 반드시 구조적 심질환(심부전, 관상동맥질환 등)이 없는지를 확인해야 한다는 것이다.

 

Class III는 K 통로 차단제로, 대표적인 약물로 amiodarone이 있다. (사실 amiodarone은 class I, II, IV의 특징을 모두 가지고 있다) Amiodarone은 앞선 class IC 항부정맥제와는 다르게 구조적 심질환이 있어도 사용할 수 있다는 장점이 있다. 다만 그 대신 폐독성이나 갑상선/간 기능에 이상을 주는 등의 심각한 부작용이 발생할 가능성도 있으므로 장기간 사용은 피하는 것이 좋다. (관련 수치 모니터링 필요)

 

Amiodarone 이외의 class III 항부정맥제에는 sotalol, dofetilide, ibutilide 등이 있는데, amiodarone을 제외하면 모두 QT prolongation으로 인해 TdP(Torsades de pointes)를 일으킬 수 있으므로 주의할 필요가 있다.

 

 

기타 항부정맥제

(1) adenosine

아데노신은 투여 시 수 초 동안 심장에서 동율동(sinus rhythm)을 늦추고 AV block을 유도한다. PSVT의 경우 주 발생 기전은 전기 신호가 이상한 경로를 타고 빙빙 돌게 되는 reentry(회귀)인데, 아데노신은 일시적으로 이 reentry를 막아 PSVT를 멈출 수 있다. 따라서 아데노신은 PSVT의 치료에 일차 약물로 사용한다. (효과가 일시적인 것을 이용해 심방세동이나 심방조동에서 진단 목적으로 사용할 수도 있다)

 

(2) digoxin

디곡신은 강심제이기는 하지만, 부교감신경을 자극하여 AV node의 전도 속도를 늦추는 효과도 있기 때문에 항부정맥제로 사용할 수도 있다. 따라서 주로 심방세동에서 LVEF가 감소하였을 경우 사용한다.

 

(3) Magnesium

Torsades de pointes에는 치료에 마그네슘(Mg sulfate)을 사용한다.

 

 

참고)

이우주의 약리학 강의 제8판

파워내과 10판