레닌-안지오텐신 시스템 억제 약물 (ACEI & ARB)

앞선 글(링크)에서 레닌-안지오텐신 시스템에 대하여 다루었고, 이어서 이번 글에서는 이 시스템을 억제하는 약물인 ACEI와 ARB에 대한 내용을 다룰 예정이다. 이미 설명했듯이 RAS는 혈압을 높이는 작용을 하므로, 반대로 이를 억제하는 약물은 혈압을 낮추는 약물일 것이다.

 

 

1. ACEI (ACE inhibitor)

레닌-안지오텐신 시스템의 단계(재활용).

 

ACE inhibitor는 이름처럼 ACE의 작용을 억제하는 약물이다. 앞서 ACE의 주요 기능은 안지오텐신 I을 안지오텐신 II로 전환하는 것과 브라디키닌(bradykinin)을 분해하여 불활성화시키는 것이라고 설명한 적 있다.

 

안지오텐신 II의 주요 작용은 혈관 수축과 Na/수분의 재흡수로 혈압을 높이는 것인데, ACE가 억제되어 안지오텐신 II의 생성이 억제되면 이러한 작용이 일어나지 않게 된다. 또한 브라디키닌은 자체적으로 혈관 확장 효과가 있고, 프로스타글란딘(prostaglandin) 합성을 증가시키는데, 이 프로스타글란딘도 혈관을 확장시켜 혈압을 감소시키는 작용을 한다. 이 브라디키닌의 분해 역시 감소하게 되므로, 더욱 혈압 감소 효과가 나타나게 되는 것이다.

 

따라서 ACEI는 기본적으로 혈압을 낮추는 약물이고, 이와 더불어 심장 보호 효과와 신장 보호 효과가 있다. 먼저 심장에 미치는 영향의 경우, 혈압이 낮아지므로 심장의 후부하(afterload) 역시 낮아져 심장의 부담이 줄어들게 된다. 그리고 앞에서 설명하지는 않았지만 안지오텐신 II는 심혈관계의 세포비대를 일으킬 수 있는데, 이러한 구조 변동 작용은 심부전에서 심근개조(ventricular remodeling)를 일으켜 심부전을 더욱 악화시킬 수 있다. ACEI는 이를 억제함으로써 심부전의 진행을 늦출 수 있다. (자세한 내용은 추후 심부전 관련 글에서 다룰 예정이다.)

 

신장의 경우, 안지오텐신 II에 의하여 사구체 내 압력이 증가하게 되는데, 높은 사구체 내 압력은 장기적으로 신장 기능에 악영향을 미친다. 또한 높은 사구체 내 압력으로 인해 사구체의 여과 장벽의 투과성이 증가하여 단백뇨가 나타나게 되는데, 이 단백뇨 자체도 신장 기능을 망가뜨린다. 따라서 ACEI로 이를 억제하게 되면 높은 압력으로 인한 사구체의 손상과 단백뇨의 생성을 막아 신장 기능의 감소를 억제할 수 있다.

 

대표적인 ACEI 약물에는 Captopril, Enalapril, Lisinopril 등이 있다. 주요 사용처는 효과를 보면 알겠지만 고혈압, 심부전, 심근경색, 만성콩팥병(CKD) 등이다.

 

[부작용]

ACEI는 다른 고혈압 약물에 비해 큰 부작용이나 금기가 적어 무난하게 사용할 수 있는 약물이지만, 주요 부작용으로 다음 3가지 정도는 알아둘 필요가 있다.

 

(1) 기침

 

기관지에서 브라디키닌이나 프로스타글란딘이 증가하게 되면, 이들이 기침을 유발할 수 있다. 따라서 마른기침을 호소하는 환자에서 약물 history는 반드시 확인해야 하는 사항 중 하나이다. 그리고 기침은 일상생활에 지장을 주기 때문에, 요즘 고혈압 환자에게는 ACEI보다는 ARB를 더 많이 사용하고 있다고 한다.

 

(2) 고칼륨혈증

 

안지오텐신 II는 알도스테론(aldosterone) 분비를 증가시키고, 알도스테론은 체내 칼륨(K)을 체외로 배출하는 작용을 한다. 따라서 이를 억제하게 되면 칼륨 배출이 줄어들어 고칼륨혈증이 발생할 수 있다. 특히 기존에 신장 기능이 나빴던 경우(고령/당뇨병 등)나 애초에 칼륨 수치가 높았던 경우와 같은 특수한 상황에서는 더욱 고칼륨혈증이 발생하기가 쉽다. 따라서 ACEI를 복용하기 전/후에는 반드시 칼륨 수치를 모니터링해야 한다.

 

(3) 급성 신기능 상실 (AKI)

 

신장 part를 공부하다 보면, prerenal AKI를 일으킬 수 있는 약물로 NSAIDs와 ACEI/ARB가 있다는 걸 알게 된다. Prerenal AKI에 대한 자세한 내용은 생략하고, 이것이 발생하는 원인 중에 신장 혈류량 감소가 있다. 정상적인 상황이라면 신장 혈류량이 감소하게 되면 RAS가 활성화되고, 수출세동맥(efferent arteriole)이 수축하여 신장의 사구체여과율(GFR)을 유지하려 하는데, ACEI나 ARB가 안지오텐신 II의 작용을 억제하게 되면 이 작용이 원활하게 일어나지 못하므로 결과적으로 급격한 신기능 저하(AKI)가 발생할 수 있다. 물론 이것도 정상적인 사람보다는 원래 신장 혈관이 좁아져 있다든지, 심부전이나 탈수 상태와 같은 hypovolemia 상황에서 발생할 확률이 더 높다.

 

따라서 관련 자료를 찾아보면, ACEI를 사용할 때 「주의」에 신동맥 협착이나 고칼륨혈증을 두고 있고, 「금기」에는 혈관부종과 임신을 두고 있다. 금기를 다시 보면, 혈관부종(angioedema)의 경우 드물게 발생할 수 있지만 치명적인데, 브라디키닌이 혈관부종을 일으킬 수 있기 때문이다. 임신의 경우, ACEI는 태아에게 치명적인 손상을 입힐 수 있어 사용하면 안 된다. 애초에 임신 중에 사용 가능한 고혈압 약물에는 hydralazine, methyldopa, labetalol, nifedipine 정도가 있고, 이들 이외의 고혈압 약물은 그냥 전부 사용하지 않는다고 알고 있는 것이 낫다. 

 

 

2. ARB (Angiotensin Receptor Blocker)

ARB는 이름처럼 안지오텐신 II를 받아들이는 수용체를 차단하여 안지오텐신 II의 기능을 억제하는 약물이다. ACE에는 영향을 미치지 않기 때문에 ACEI의 브라디키닌에 의한 부작용, 즉 기침이나 혈관부종의 발생이 적다는 장점이 있다. (단, 혈관부종의 경우 아예 안 일어나는 것은 아니고 확실히 적게 발생한다 정도인 것 같다.)

 

연구에 의하면 특히 동아시아 인종은 ACEI를 사용했을 때 기침이 잘 발생한다고 하는데, 그렇기에 우리나라에서도 고혈압 치료에서는 ACEI보다 ARB를 선호하는 추세이다. (실제로 혈압이 높아 약물 처방을 받은 친척의 처방전을 보니, ARB인 telmisartan을 받았다.)

 

주요 약물에는 Losartan, Telmisartan, Valsartan 등이 있다. 사용처나 부작용 등은 앞서 말한 기침/혈관부종 차이를 빼면 거의 ACEI와 동일하다고 볼 수 있다. 그래서 자세한 설명을 다시 하지는 않겠다.

 

 

기타) 심부전에서의 약물 선택

심부전 치료 약물 중 하나가 이 레닌-안지오텐신 시스템 억제 약물인데, 여러 가이드라인을 살펴보면 1차로 ANRI나 ACEI를 사용하고, 내약성이 없거나 사용할 수 없는 경우에 ARB를 사용하라고 나와 있다. ANRI(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ex) Sacubitril/Valsartan)에 대해서는 심부전 쪽에서 다시 설명할 예정이다.

 

 

참고) 이우주의 약리학 강의 제8판