CPX 피로

전신 카테고리에서 피로와 발열은 가능한 원인 질환이 그야말로 무궁무진한 주제이다. 그나마 발열 쪽은 어떻게든 원인을 예측할 수 있는 힌트가 주어지는 편이라 원인을 찾는 것이 그렇게까지 어렵지는 않지만, 피로는 만성 피로 증후군이 있어서 그런지 별다른 힌트가 나오지 않을 때가 많다. 심지어 만성 피로 증후군의 증상까지 따로 암기해야 하는지라, 피로는 난이도로 따지면 상에 해당하는 주제라 할 수 있다.

 

 

1-1. '피로'란?

실제로도 그렇고 CPX에서도 그렇고 환자들은 '피곤하다' 내지는 '몸에 힘(기운)이 없다'라고 병원에 오곤 하지만, 엄밀하게 이 상황을 지칭하는 의학 용어는 '피로(fatigue)'이다. 해리슨을 참고하면, 피로는 「difficulty initiating or maintaining voluntary mental or physical activity」라고 할 수 있다. 번역하면 「자발적으로 정신적 또는 신체적 활동을 시작하거나 지속하는 것이 어려운 상태」이다. 감별해야 하는 다른 상태로는 근력 약화(muscle weakness), 졸림(somnolence), 운동 시 호흡곤란(dyspnea on exertion) 정도가 있다. (실제로 저 3가지를 'C' 항목에서 물어봐야 한다)

 

추가로 6개월 이상 지속되거나 반복되는 피로를 만성 피로라 한다. 만약 특별한 원인 질환이 없음에도 만성 피로를 느끼는 상황에서 특정 기준을 만족할 경우, 이를 따로 만성 피로 증후군(chronic fatigue syndrome)이라 한다. 진단 기준의 경우 CDC 기준과 IOM(NAM) 기준이 있는데, 각종 자료들을 보면 CDC 기준으로 CPX를 준비하면 될 것 같지만 당연히 IOM 기준도 알아두면 좋다. (아래 내용은 내가 임의로 번역하여 작성한 것이라 원문과 의미 전달이 다를 수 있다)

[CDC 기준]
- 6개월 이상 설명되지 않는 지속되거나 반복되는 피로감
- 휴식으로 호전되지 않고, 일상생활에 현저한 지장을 초래
- 다음 8가지 증상 중 4개 이상 동반
1. 운동 후 불쾌감
2. 수면 후에도 상쾌하지 않음
3. 기억력 또는 집중력 저하
4. 근육통
5. 관절통 (부종과 발적 없음)
6. 기존과는 다른 새로운 두통
7. 목이나 겨드랑이 부위 림프절 압통
8. 인후통

[IOM (현 NAM) 기준]
다음 3가지 핵심 증상을 모두 만족
(1) 일상생활에 지장을 줄 정도의 피로가 6개월 이상 지속
(2) 운동 후 불쾌감
(3) 수면 후에도 상쾌하지 않음
그리고 다음 중 최소한 1가지 이상 포함
- 인지장애
- 기립불내성(orthostatic intolerance): 오랜 시간 서 있기가 힘듦

 

조금 복잡해 보이기는 하는데, 다행히 기본 CPX 틀에 이 내용들 중 다수는 이미 포함되어 있으므로 몇 가지만 더 추가로 암기하면 된다. (운동/인지/수면 + 통증 5개)

 

1-2. 피로의 원인

CPX를 시작하기 전, 대기시간에 해야 할 일은 환자의 주 증상(CC)을 확인하고 그 증상을 일으킬 수 있는 원인 질환을 떠올려 전체적인 진료의 흐름을 생각해 두는 것이다. 그래서 먼저 피로를 일으킬 수 있는 원인 질환들에 대해 간단하게 정리하고 넘어가도록 하겠다.

 

...라고 하지만 발열과 피로는 성인 기준 우리가 공부해야 하는 모든 메이저 파트(신경 포함)에서 모두 나타날 수 있는 증상이다. 해리슨에 나오는 것들만 간단하게 정리해도 다음과 같이 정말 많다.

순환&호흡: 심부전, COPD
알레르기
신장: 만성 신장질환
내분비: 갑상샘기능저하(기능항진도 가능), 부신기능저하, 쿠싱증후군, 당뇨병 등
소화: 만성 간질환
혈액: 빈혈
종양: 암
감염: HIV, TB, EBV 등
류마티스: SLE, RA, ANCA-associated vasculitis, 쇼그렌 등
산부인과: 임신, 폐경
정신과: 우울장애 / 불안장애 / 수면장애
신경: MS, 퇴행성 질환(파킨슨), 뇌졸중, 편두통, 외상성 뇌 손상 등

비만, 영양실조, 신체 활동 부족
약물 (항우울제, 항정신병약물, 항불안제, 항경련제, 베타차단제 등)
원인 불명: 만성 피로 증후군

이것들을 모두 머릿속에 저장한 다음 CPX를 할 때 주제를 보자마자 바로 떠올리면 좋겠지만, 실제로 그게 가능할지는 잘 모르겠으니(...) 일단 저번 체중 증가와 비슷하게 내분비/정신/약물 그리고 만성 피로 증후군 정도만 우선적으로 기억한 다음, 나머지는 동반 증상이 있다고 하면 적당히 관련 만성 질환을 떠올리면 될 듯하다. 굳이 구체적으로 몇 개 더 고른다면 빈혈이랑 결핵 정도? (만성 피로 증후군 때문에 case 대부분은 발생한 지 6개월 이상 지났을 것이다)

 

 

2. CPX의 흐름 (주요 내용만)

(1) 병력 청취

[O]

- 어떤 상황에서 피곤한지

[L]

[D]

- 하루 종일 피곤한지 or 간헐적으로 피곤한지
[Co] [Ex]

[C]

- 어떤 식으로 피곤한지

- 팔다리 힘 빠짐 / 졸림 / 활동 시 호흡곤란

[A]

- F/C WE(F) / CDP + 어지러움 / CSR / 추위불내성, 변비, 황달, 복수 등

- 우울 / 불안 / 수면

- 만성피로증후군: 운동 후 권태감 / 기억력, 집중력 (인지) 장애 / 수면 후 상쾌하지 않음 + 통증 5개(두통, 목 통증 안/밖, 근육통, 관절통)

[F]

- 피로를 악화시키는 요인이 있는지 / 휴식을 취하면 나아지는지

[E]

 

[과]

- 내과적 질환뿐 아니라 우울증, 수면장애 등 정신적 질환도 확인

[약]

- 베타차단제는 혈압약을 먹고 있다고 할 경우 염두에 두면 되고, 나머지 중 신경 써서 확인해야 되는 건 항우울제 정도?

[가]

[사]

- 직업(평소 활동량) / 술, 담배 / 식사(식습관), 운동, 스트레스 모두 꼼꼼히 확인... 해야 하지만 해야 할 것이 많은 주제인지라 하면서 시간을 신경 쓸 필요가 있다

[외]

[여]

- 월경력 확인 (월경 주기, 월경량 등)

 

(2) 신체 진찰

전신 카테고리의 주제들은 원칙적으로 신체 진찰 시 흉부와 복부 모두를 진찰하여야 하지만, 실제로 그러다간 시간이 모자랄 테니 상황에 따라 흉부와 복부 중 한쪽을 선택하여 진찰을 해야 한다. 실제로는 아마 높은 확률로 복부 진찰을 선택하게 될 것이고, 만약 순환/호흡기 증상이 동반되었다면 흉부 청진 정도를 추가하면 되지 않을까 싶다.

 

따라서 전체적인 흐름은 눈/입/목 - (흉부 청진) - 복부 진찰 - 팔다리(팔 피부 긴장도, 하지 오목부종)로 보면 될 것 같다.

 

앞에서도 말했듯이 피로와 근력 약화는 다른 증상이기 때문에, 근력 약화를 R/O 하기 위해 근력 측정 검사도 추가로 시행해야 한다. 피로는 시간이 촉박한 주제 중 하나이기 때문에, 근력 측정은 최대한 간략하게 진행하도록 하자.

 

(3) 환자 교육

[진]

[검]

- 의심되는 질환들에 맞춰 적당히 제시하면 된다 (기본적인 혈액검사나 소변검사 외에 결핵검사, 가슴 X선, 복부 초음파, 수면다원검사 정도?)

[치]

[교]

- 생활습관 개선에 대한 교육이 중요해 보인다. 체중 증가 때는 식이나 운동 위주였다면, 이번에는 수면과 운동 위주로 적당한 멘트를 미리 준비하였다가 말하면 좋을 것 같다

[재]

[궁]